Einverständniserklärung zur Abgabe von Medikamenten

Name:	Bitte ausfüllen

Vorname:	Bitte ausfüllen

Geb.:	Bitte ausfüllen

Bestehen beim Kind/Jugendlichen bekannte Allergien / Unverträglichkeiten auf Medikamente / Wirkstoffe?

☐ Ja	☐ Nein

Wenn ja, welche?

Dürfen dem Kind/Jugendlichen, ohne vorherige Rücksprache mit den Erziehungsberechtigten, Medikamente verabreicht werden?

Schulmedizinische Medikamente (z.B. Dafalgan)	☐ Ja	☐ Nein

Homöopathische Medikamente (z.B. Similasan Globuli)	☐ Ja	☐ Nein

Bemerkungen:

Dürfen dem Kind/Jugendlichen, wenn nötig, Salben, Gel oder Spray auf die Haut aufgetragen werden? (z.B. Traumeel oder Octenisept Spray)

☐ Ja	☐ Nein

Bemerkungen:

Abgabe der Medikamente

Es ist mir bewusst, dass die Mitarbeitenden keine medizinische Ausbildung besitzen. Ich stelle hiermit ausdrücklich, bezüglich der Verabreichung der oben genannten Medikamente, die handelnden Mitarbeitenden von jeglichen Haftungsansprüchen meinerseits oder meines Kindes/Jugendlichen frei.

Die Mitarbeitenden handeln mit bestem Wissen und Gewissen und sind sich ihrer beruflichen Sorgfaltspflicht in Bezug auf den Umgang mit Medikamenten bewusst.

Datenschutz

Für den Zeitraum des Aufenthaltes der Kinder und Jugendlichen ist das Zentrum für Sozial- und Heilpädagogik berechtigt, Daten, die im Zusammenhang mit dieser Vereinbarung stehen, zu speichern.

Kehrsatz / Köniz: Datum

Unterschrift Erziehungsberechtigte: